• Základná škola pre žiakov

  • Základná škola pre žiakov

          • Žiadosť o prijatie

          • Formulár žiadosti na stiahnutie:

            ziadost_o_prijatie_ZS_AUT_(1).docx

             

             

            Spojená škola, Továrenská 63/1 , 907 01 Myjava

            ŽIADOSŤ

             

            o prijatie žiaka do organizačnej zložky: Základná škola pre žiakov s autizmom

            do ...... . ročníka bez mentálneho postihnutia/ do ...... . ročníka s mentálnym postihnutím

            od: ...................................................................

                  (dátum nástupu )

             

            A. Základné údaje dieťaťa:

            Meno:

             

            Priezvisko:

            Rodné priezvisko:

            Dátum narodenia:

             

            Miesto narodenia:

            Rodné číslo (podľa rodného listu):

            Národnosť:

             

            Štátna príslušnosť:

            Trvalý pobyt dieťaťa:

            Ulica a číslo:

             

            PSČ:

            Obec/mesto:

             

            Štát:

            Adresa miesta, kde sa dieťa obvykle zdržiava (ak sa nezdržiava na adrese trvalého pobytu):

            Ulica a číslo:

             

            PSČ:

            Obec/mesto:

             

            Štát:
                       

             

            B. Doplňujúce údaje o dieťati:

            Materská škola/špeciálna materská škola, v ktorej dieťa absolvovalo povinné predprimárne vzdelávanie

             

            ......................................................................................................... od - do ...............................................

                        (uveďte názov materskej školy/špeciálnej materskej školy)

             

            ......................................................................................................... od - do ...............................................

                        (uveďte názov materskej školy/špeciálnej materskej školy)

            Povinná školská dochádzka:

            Povinnú školskú dochádzku začalo dieťa plniť dňa: .......................................................

             

            v ..................................................................................................................................................................

             

             

             

             

             

             

             

            Poznámky (nepovinné):

            Do poznámky môžete uviesť doplňujúce informácie týkajúce sa Vášho dieťaťa (napr.: ďalšie zdravotné obmedzenia, návyky dieťaťa, potravinové intolerancie, neobvyklé reakcie dieťaťa na bežné podnety alebo iné informácie, dôležité pre vzdelávanie Vášho dieťaťa).

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

            C. Základné údaje o zákonných zástupcoch dieťaťa:

            ZÁKONNÝ  ZÁSTUPCA 1

            Titul:

             

            Meno:

            Priezvisko:

            Rodné priezvisko:

            Titul:

             

             

             
            Vzťah voči dieťaťu (označte):          otec              matka               iné1 (uveďte aký):

             

            Názov a adresa zariadenia2:

             

            Adresa bydliska (uveďte tú adresu, na ktorú prijímate poštové zásielky):

            Ulica a číslo:

             

            PSČ:

            Obec/mesto:

             

            Štát:

            Kontakty na účely komunikácie:

            Telefón:

            Email:

            Doplňujúce údaje:

            Zamestnávateľ (názov a adresa):

             

            Pracovné zaradenie (zamestnanie):

             

             

            ZÁKONNÝ  ZÁSTUPCA 2

            Titul:

             

            Meno:

            Priezvisko:

            Rodné priezvisko:

            Titul:

             

             

             
            Vzťah voči dieťaťu (označte):          otec              matka               iné1 (uveďte aký):

             

            Názov a adresa zariadenia2:

             

            Adresa bydliska (uveďte tú adresu, na ktorú prijímate poštové zásielky):

            Ulica a číslo:

             

            PSČ:

            Obec/mesto:

             

            Štát:

            Kontakty na účely komunikácie:

            Telefón:

            Email:

            Doplňujúce údaje:

            Zamestnávateľ (názov a adresa):

             

            Pracovné zaradenie (zamestnanie):

             

            D. Vyhlásenie zákonných zástupcov dieťaťa/zástupcu zariadenia3:

             

                 Svojim podpisom potvrdzujem správnosť a pravdivosť údajov uvedených v tejto žiadosti. Touto žiadosťou vyjadrujem súhlas s prijatím dieťaťa do Základnej školy pre žiakov s autizmom.

            Osobné údaje dotknutých osôb sa spracúvajú v súlade s NARIADENÍM EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) a so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

            Informácie o spracúvaní osobných údajov prevádzkovateľom sú vám plne k dispozícii na webovom sídle prevádzkovateľa https://szsmyjava.edupage.org/ ako aj vo fyzickej podobe v sídle a na všetkých kontaktných miestach prevádzkovateľa.

             

             

            V .................................................. dňa ...............................             ......................................................

                                                                                                                          podpis zákonného zástupcu 1

             

            V .................................................. dňa ...............................             ......................................................

                                                                                                                          podpis zákonného zástupcu 2

             

             
                             

             

             

            Prílohy:

            • Psychologické vyšetrenie
            • Špeciálno-pedagogické vyšetrenie
            • Pedopsychiatrické vyšetrenie
            • Kópia rodného listu

             

            Vysvetlivky:

            ¹ Napr.: iná fyzická osoba než rodič, ktorá má dieťa zverené do osobnej starostlivosti alebo do pestúnskej na základe rozhodnutia súdu, alebo zástupca zariadenia, v ktorom sa vykonáva ústavná starostlivosť, neodkladné opatrenie alebo výchovné opatrenie na základe rozhodnutia súdu

             

            ² Vypĺňa sa iba ak je dieťa umiestnené v zariadení, v ktorom sa vykonáva ústavná starostlivosť, neodkladné opatrenie alebo výchovné opatrenie na základe rozhodnutia súdu

             

             

            ³ Žiadosť podpisujú obaja zákonní zástupcovia. Ak má dieťa iba jedného zákonného zástupcu alebo z objektívnych príčin nie je možné získať podpis druhého zákonného zástupcu, druhý podpis vyškrtnite.